Renseignements personnels Prénom : * Nom : * Adresse : Ville : Téléphone : * Courriel : Profession : Employeur : Date de naissance :  *yyyy-M-d Assureur Assureur actuel : Date d'échéance police actuelle :  yyyy-M-d Depuis quand détenez-vous des assurances ? : Année de construction de la maison : * Nombre de logis : * Chauffage principal : ... Bois Huile Électrique Biénergie Autre * Chauffage auxiliaire : Questions Avez-vous déjà eu des sinistres ? Si oui, à quel date ? :  yyyy-M-d Avez-vous déjà été annulé par un assureur ? Êtes-vous membre de l'âge d'or ? Y a-il des fumeurs qui habitent la maison ? La maison possède-t-elle un système d'alarme ? Êtes-vous membre de CAA Québec ? Avez-vous un créancier ? Si oui, lequel ? : Quelle(s) protection(s) serait requise(s) ? Bâtiment Contenu avec vol Contenu sans vol Responsabilité civile Franchise Biens spécifiques :

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