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Renseignements personnels
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Véhicule
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Assureur
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Conducteur secondaire 1 :
Conducteur secondaire 2 :
Quelle(s) protection(s) serait requise(s) ?
Responsabilité civile
Collision
Feu, vol, vitres, vandalisme
Risques spécifiques :

Questions
Avez-vous déjà eu des sinistres ?
Avez-vous déjà eu des infractions au Code de la route ?
Avez-vous déjà eu une suspension de permis ?
Avez-vous déjà été annulé par un assureur ?
Êtes-vous membre de CAA Québec ?
Êtes-vous membre de l'âge d'or ?